Prof. Ady Cecchin

O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza uma abertura e exteriorização da luz traqueal. A primeira descrição cirúrgica com sucesso data de 1546, por um médico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta". Entretanto, a aceitação universal só veio com os trabalhos de Chevalier e Jackson, no início do século XX, que descreveram pormenores da técnica, suas indicações e complicações.

Historicamente, a traqueostomia foi desenvol- vida para promover a desobstrução das vias aéreas. Com os avanços técnicos atuais, tais como laringoscópio e broncoscópio de fibra ótica, as indicações tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstruções tumorais) sofreram uma grande mudança. Nestas situações, a broncoscopia de fibra ótica possibilita reservar a traqueostomia para uma situação eletiva, fugindo da maior incidência de morbidade e mortalidade da traqueostomia de urgência. A traqueostomia, portanto, não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas. Hoje em dia, a sua principal utilização é no manejo de pacientes que necessitam períodos prolongados de suporte ventilatório mecânico. Há, ainda, a utilização da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias aéreas, mesmo na ausência de necessidade de ventilação mecânica. Abaixo descrito resume estas três principais categorias de indicação da traqueostomia:

Obstrução das Vias Aéreas Disfunção Laríngea. A paralisia abdutora das cordas vocais, que ocorre na lesão do nervo laríngeo recorrente (por exemplo, durante a realização de uma tireoidectomia) pode levar desde a obstrução leve das vias aéreas até a uma obstrução completa, necessitando de uma traqueostomia. Trauma. 1) Lesões maxilofaciais graves; 2) Fraturas ou transecções da laringe ou da traquéia, que podem estar presentes nos traumas da porção anterior do pescoço; 3) Lesões da medula cervical que impeçam uma manipulação do pescoço são situações encontradas no trauma onde a abordagem das vias aéreas por intubação oro ou nasotraqueal torna-se difícil ou inviável. A preferência nestas situações seria pela cricotireoidostomia, mas, freqüentemente, também não é possível realizá-la. Nestes casos, está indicada a traqueostomia de urgência. Uma outra situa- ção especial para a sua utilização é no grupo pediátrico (abaixo de 12 anos) onde a intubação translaríngea não foi possível, uma vez que a cricotireoidostomia não é recomendada nesta faixa etária. Queimaduras e Corrosivos. Inalação de gases quentes, gases tóxicos ou corrosivos podem resultar em edema glótico significativo. Caso os métodos translaríngeos falhem ou sejam inviáveis, podemos fazer uso da traqueostomia. Corpos Estranhos. Tentativas de retirada dos corpos estranhos são realizadas, inicialmente, por manobras mecânicas ou endoscópicas. Comumente, ao chegar ao hospital, a vítima já passou da fase aguda, por isso a traqueostomia, nessas situações, é pouco utilizada. Anomalias Congênitas. Estenose da glote ou subglótica são exemplos de entidades conhecidas no recém-nato que podem necessitar de traqueostomia. Infecções. Modernamente, a intubação orotraqueal em pacientes com epiglotite ou difteria pode ser realizada com o auxílio de um broncoscópio, não havendo esta disponibilidade, a traqueostomia pode ser utilizada. Neoplasias. A traqueostomia pode ser uma opção eficaz de alívio em casos de tumores avançados da laringe e orofaringe. Apnéia do Sono. Alguns pacientes possuem as vias aéreas livres quando acordados, mas pode haver obstrução das vias aéreas por flacidez e colapsamento dos músculos faríngeos durante o sono. Apenas os pacientes com dis- túrbios severos é que são candidatos à traqueostomia [9].

Limpeza das Vias Aéreas Devido à idade; fraqueza, ou doenças neuromusculares, certos pacientes são incapazes de expelir, adequadamente, secreções traqueobrônquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia ou aspiração crónica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser benéfica, pois permite a limpeza e aspiração das vias aéreas, sempre que necessário. Atualmente, a minitraqueostomia percutânea tem se mostrado eficaz na limpeza traqueobrônquica, surgindo como opção válida por sua simplicidade e segurança.

Suporte Ventilatório Pacientes que recebem suporte ventilatório prolongado estão expostos a uma variedade de complicações tardias decorrentes da intubação endotraqueal prolongada, tais como: lesões da mucosa, estenose glótica e subglótica, estenose traqueal e abscesso cricóide. Estas complicações estão diretamente relacionadas com o tempo de intubação endotraqueal. O tempo ideal de duração de uma intubação oro ou nasotraqueal, antes da conversão eletiva para traqueostomia, ainda é controverso. Sabe-se também, que há outros benefícios com a conversão para uma traqueostomia, tais como: menor taxa de autoextubação da traqueostomia; melhor conforto para o paciente; possibilidade de comunicação pelo paciente; possibilidade da ingesta oral; uma melhor higiene oral; e um manuseio mais fácil pela enfermagem. Desta maneira, temos utilizado os seguintes parâmetros: Tubos endotraqueais podem permanecer nos casos em que a extubação é prevista em um período de sete a 10 dias. Depois de sete dias de ventilação mecânica, caso a extubação seja improvável nos próximos cinco a sete dias, a traqueostomia deve ser considerada. Nos pacientes onde, antecipadamente, já se prevê um tempo de ventilação mecânica superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve possível.

Contra-indicações Traqueostomia de Urgência. É sabido que os riscos de complicações são de duas a cinco vezes maiores do que em situações eletivas, portanto não é um método a ser utilizado na urgência. As exceções se fazem nas situações específicas já citadas. Traqueostomia à Beira do Leito. A traqueostomia deve ser realizada no centro cirúrgico com todos os suportes necessários, sua realização à beira do leito deve ser evitada. A exceção se faz em um ambiente de terapia intensiva, quando a saída do paciente daquele local pode trazer riscos para o mesmo. É factível, então, a realização da traqueostomia no leito de uma UTI, desde que as condições cirúrgicas sejam estabelecidas no local.

Traqueostomia feita em um hospital, com um ambiente controlado.....